初診・再診 選定療養費
徴収対象外になる場合があります。詳しくはこちらのページをご覧ください。
単位：円（税込み） | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 初診 | 医科 | 7,000 |
| 歯科 | 5,000 |
| 再診 | 医科 | 3,000 |
| 歯科 | 1,900 |
検診・健診
単位：円（税込み） | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 子宮がん検診 | 2,800 | 3,300 |
| 産後検診 | 1,620 |
| 乳児健診（１ヵ月以上） | 2,700 | 3,380 |
| 乳児健診（９ヵ月以上） | 3,780 |
文書料等（税込み）
単位：円（税込み）| 医科 | | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 一般診断書(当院書式) | 1通 | 880 | 1,100 |
| 診断書(英文) | 1通 | 3,300 |
| 生命保険用診断書 | 1通 | 2,200 |
| 自賠責診療報酬明細書 | 1通 | 5,000 |
| 自賠責診断書 | 1通 | 5,000 |
| 後遺障害診断書料(自賠責用) | 1通 | 4,400 |
| 障害等級等認定意見書(労災用) | 1通 | 7,000 |
| 死亡診断書 | 1通 | 2,200 |
| 死亡診断書(2通目以降) | 1通 | 1,650 |
| 死体検案書 | 1通 | 2,200 |
| 死産証明書 | 1通 | 1,650 |
| 身体障害者診断書・意見書 | 1通 | 1,650 | 2,750 |
| 特別身体障害者診断書 | 1通 | 4,400 | 5,500 |
| 年金診断書 | 1通 | 4,400 | 5,500 |
| 臨床調査個人票 | 1通 | 1,760 | 2,200 |
| 診断書(学校用) | 1通 | 550 |
| 学校所定用証明書 | 1通 | 550 |
| おむつ使用証明書 | 1通 | 1,100 |
| 支払証明書 | 1通 | 550 |
| 接種痕意見書 | 1通 | 880 | 1,100 |
| 妊娠証明書 | 1通 | 1,100 |
| 生命保険会社用回答書 | 1通 | 2,200 |
| 自立支援診断書 | 1通 | 2,640 | 3,300 |
| 小児心理結果報告書 | 1通 | 2,200 |
| カルテ開示基本料 | (1~49枚) ¥1,100
(50~99枚) ¥2,200
(100枚以上) ¥3,300 |
| コピー代(枚) | 11 |
| 画像コピー(CD1枚) | 1,100 |
単位：円（税込み）| 歯科 | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 一般診断書(当院様式) | 880 | 1,100 |
| 生命保険会社用診断書 | 2,200 |
| 症状等に対する文書(労災) | 5,500 |
| 自賠責用診断書 | 5,500 |
| 自賠責保険診療報酬明細書 | 5,500 |
| 支払証明書(1通) | 550 |
| カルテ開示基本料 | (1~49枚) ¥1,100
(50~99枚) ¥2,200
(100枚以上) ¥3,300 |
| コピー代(枚) | 11 |
| 画像コピー(CD1枚) | 1,100 |
予防接種料金
単位：円（税込み）| 名称 | | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 子宮頸がん(シルガード) | 1回 | 27,250 | 32,700 |
| 子宮頸がんワクチン(ガーダシル) | 1回 | 13,000 | 16,000 |
| 帯状疱疹ワクチン(シングリックス) | 1回 | 19,800 | 21,450 |
| 小児肺炎球菌ワクチン(15価) | 1回 | 10,000 | 12,500 |
| 小児肺炎球菌ワクチン(13価) | 1回 | 8,600 | 10,750 |
| 高齢者肺炎球菌 | 1回 | 6,910 | 8,640 |
| MRワクチン | 1回 | 6,910 | 8,640 |
| 水痘 | 1回 | 5,180 | 6,480 |
| コロナワクチン(ファイザー) | 1回 | 14,000 | 16,000 |
| コロナワクチン(モデルナ) | 1回 | 13,000 | 15,000 |
| 日本脳炎 | 1回 | 4,940 | 6,170 |
| インフルエンザワクチン | 1回 | 3,520 | 4,400 |
| 風疹ワクチン | 1回 | 3,460 | 4,320 |
| BCG | 1回 | 4,940 | 6,170 |
| DT | 1回 | 3,460 | 4,320 |
| 5種混合 | 1回 | 17,000 | 20,500 |
| Ｂ型肝炎(0.5ml) | 1回 | 4,800 | 6,000 |
| Ｂ型肝炎(0.25ml) | 1回 | 4,550 | 5,690 |
| ロタテック | 1回 | 8,060 | 10,080 |
| おたふく(ムンプス) | 1回 | 3,460 | 4,320 |
その他
単位：円（税込み） | 組合員 | 非組合員 |
|---|
| 診察券再発行 | 100 |
| 超音波検査（保険適応外） | 1,600 | 2,000 |
| ＮＳＴ | 1,000 |
| オンライン診療利用料 | 500 |
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