HOME（医科/歯科）保険外費用について
初診・再診 選定療養費
徴収対象外になる場合があります。詳しくはこちらのページをご覧ください。
| 組合員 | 非組合員 | ||
|---|---|---|---|
| 初診 | 医科 | 7,000 | |
| 歯科 | 5,000 | ||
| 再診 | 医科 | 3,000 | |
| 歯科 | 1,000 | ||
文書料等（税込み）
| 医科 | 組合員 | 非組合員 | |
|---|---|---|---|
| 一般診断書(当院書式) | 1通 | 880 | 1,100 |
| 診断書(英文) | 1通 | 3,300 | |
| 生命保険用診断書 | 1通 | 2,200 | |
| 自賠責診療報酬明細書 | 1通 | 5,000 | |
| 自賠責診断書 | 1通 | 5,000 | |
| 後遺障害診断書料(自賠責用) | 1通 | 4,400 | |
| 障害等級等認定意見書(労災用) | 1通 | 7,000 | |
| 死亡診断書 | 1通 | 2,200 | |
| 死亡診断書(2通目以降) | 1通 | 1,650 | |
| 死体検案書 | 1通 | 2,200 | |
| 死産証明書 | 1通 | 1,650 | |
| 身体障害者診断書・意見書 | 1通 | 1,650 | 2,750 |
| 特別身体障害者診断書 | 1通 | 4,400 | 5,500 |
| 年金診断書 | 1通 | 4,400 | 5,500 |
| 臨床調査個人票 | 1通 | 1,760 | 2,200 |
| 診断書(学校用) | 1通 | 550 | |
| 学校所定用証明書 | 1通 | 550 | |
| おむつ使用証明書 | 1通 | 1,100 | |
| 支払証明書 | 1通 | 550 | |
| 接種痕意見書 | 1通 | 880 | 1,100 |
| 妊娠証明書 | 1通 | 1,100 | |
| 生命保険会社用回答書 | 1通 | 2,200 | |
| 自立支援診断書 | 1通 | 2,640 | 3,300 |
| 小児心理結果報告書 | 1通 | 2,200 | |
| カルテ開示基本料 | (1~49枚) ¥1,100 (50~99枚) ¥2,200 (100枚以上) ¥3,300 | ||
| コピー代(枚) | 11 | ||
| 画像コピー(CD1枚) | 1,100 | ||
| 歯科 | 組合員 | 非組合員 |
|---|---|---|
| 一般診断書(当院様式) | 880 | 1,100 |
| 生命保険会社用診断書 | 2,200 | 2,200 |
| 症状等に対する文書(労災) | 5,500 | 5,500 |
| 自賠責用診断書 | 5,500 | 5,500 |
| 自賠責保険診療報酬明細書 | 5,500 | 5,500 |
| 支払証明書(1通) | 550 | 550 |
| カルテ開示基本料 | (1~49枚) ¥1,100 (50~99枚) ¥2,200 (100枚以上) ¥3,300 | |
| コピー代(枚) | 11 | |
| 画像コピー(CD1枚) | 1,100 | |